花幾百元的費用

就可以投保幾百萬元的醫(yī)療保險

一款網(wǎng)紅級產(chǎn)品——百萬醫(yī)療險

近幾年來如雨后春筍般集中涌現(xiàn)

受到了市場追捧

問題來了

消費者出險后遭遇拒賠

該咋辦

請看今天的報道

投保水滴百萬醫(yī)療險

申請理賠后安心財保以

投保人未履行如實告知義務(wù)為由

拒絕理賠并解除保險合同

退還三期保費250元

2020年2月11日，四川德陽的魏女士在微信小程序“水滴保險”中，為自己投保安心財產(chǎn)保險有限責(zé)任公司（以下簡稱安心財保）所售的《水滴百萬醫(yī)療險2019》，保險期間自2020年2月12日0時起至2021年2月11日24時止。

2020年3月19日至2020年3月25日、2020年3月27日至2020年4月14日，魏女士因病分別前往德陽第五醫(yī)院及德陽市人民醫(yī)院住院治療，根據(jù)兩個醫(yī)院出具的《住院病人出院病情證明書》，醫(yī)療費用分別為8687.6元（自付金額1665.08元、報銷金額7022.52元）和144589.96元（自付金額55347.47元、報銷金額89242.49元）。

▲判決書截圖

2020年4月6日，魏女士通過“水滴保險”小程序向安心財保提交理賠申請，安心財保經(jīng)審查認(rèn)為，被保險人魏女士投保前1年內(nèi)存在健康檢查結(jié)果異常記錄，投保人未履行如實告知義務(wù)，決定與魏女士解除保險合同并終止效力，對魏女士的理賠申請予以拒賠。隨后，魏女士收到了拒賠通知且收到了之前交納的三期保費250元。

據(jù)了解，“水滴百萬醫(yī)療險”由安心財保承保，通過互聯(lián)網(wǎng)在全國區(qū)域銷售。魏女士的電子保險單顯示，一般醫(yī)療保險金（住院醫(yī)療保險金、特殊門診醫(yī)療保險金、日間手術(shù)醫(yī)療保險金、住院前后門急診醫(yī)療保險金）300萬元；免賠額為重大疾病0免賠，其他病種及意外年度累計免賠額10000元；賠付比例為中國大陸地區(qū)醫(yī)療范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷100%；特別約定：……2.免賠額本保險免賠額為1萬元（重大疾病0免賠），社保個人賬戶支付的金額可計入免賠額，但社保統(tǒng)籌或公費醫(yī)療保險部分不能計入免賠額，各項合計最高給付上限不超過年付總保額；適用條款《安心財產(chǎn)保險有限責(zé)任公司個人住院綜合醫(yī)療保險條款》。

3月9日，《中國消費者報》記者在微信小程序上找到了《水滴百萬醫(yī)療險2020》，產(chǎn)品介紹顯示“24小時快賠”“最高保額600萬”“免賠額可降”等。

魏女士由此將安心財保告上法庭，要求對方立即賠付住院費用剩余部分（社保報銷后）57012.55元。

安心財保辯稱

魏女士未如實告知健康檢查異常

一審法院認(rèn)為

魏女士作為非專業(yè)人士

從體檢報告中難以確定

自身是否存在

安心財保所詢問的相關(guān)健康問題

庭審中，安心財保辯稱，魏女士提交的材料中顯示，她在投保前一年內(nèi)就存在健康檢查異常，但在投保時并未如實告知。并且拒賠后，已經(jīng)向魏女士退還已經(jīng)繳納的保費，雙方已經(jīng)解除保險合同關(guān)系，不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院審理認(rèn)為，安心財保所詢問的問題為“過去1年內(nèi)有健康檢查結(jié)果異常（如血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理檢查）”，但安心財保在健康告知選項中并未明確何為健康檢查結(jié)果異常，亦未明確如血液、超聲、影像、內(nèi)鏡、病理檢查的異常范圍標(biāo)準(zhǔn)，安心財保所提交的魏女士體檢報告中確實存在部分身體指標(biāo)出現(xiàn)增高或降低的現(xiàn)象，但該報告并未作出“健康檢查異?！钡慕Y(jié)論，也沒有明確魏女士患有何種疾病，需要進行任何治療的意見，僅提示有脂肪肝傾向，建議定期隨診觀察，魏女士作為非專業(yè)人士，從該份體檢報告中難以確定自身是否存在安心財保所詢問的相關(guān)健康問題，且安心財保并未舉證證明其就相關(guān)健康告知詢問向魏女士作出了詳細(xì)的解釋和說明，故一審法院對安心財?？罐q魏女士未盡到如實告知義務(wù)的意見不予采納。

一審法院審理認(rèn)為，涉案保險合同并未達(dá)到法定解除條件，安心財保自行解除行為無效，涉案保險合同并未解除。魏女士在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，安心財保應(yīng)當(dāng)給付保險賠償金，扣除安心財保已支付的250元，實際還應(yīng)支付保險金46762.55元。

二審法院認(rèn)定

投保時投保人無義務(wù)告知

對方未詢問的問題

安心財保不能因此拒賠

安心財保不服一審判決，上訴至四川省德陽市中級人民法院。

安心財保提交《公估報告》一份，擬證明魏女士投保前進行了體檢，但沒有告知其有腰椎盤突出、甲狀腺結(jié)節(jié)的病情，未履行如實告知義務(wù)。魏女士對該證據(jù)真實性無異議，但認(rèn)為該證據(jù)與本案不具備關(guān)聯(lián)性。本院經(jīng)審查，對安心財保提交的該份證據(jù)真實性予以確認(rèn)，且與訴爭事實具有一定關(guān)聯(lián)性，但是否能達(dá)到其證明目的，將綜合全案予以評判。

德陽中級人民法院審理認(rèn)為，《保險法》第十六條第一款明確規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù)，但投保人如實告知的前提和范圍是保險人提出詢問及詢問的事項范圍，即投保人投保時只有義務(wù)對保險人詢問的問題進行回答，對未詢問的問題，投保人無義務(wù)進行告知。根據(jù)安心財保提交的魏女士電子投保過程視頻，魏女士作為投保人僅在“我已閱讀并同意保險條款投保須知服務(wù)協(xié)議健康與職業(yè)告知”處勾選“√”，無法證實安心財保就“健康告知”的內(nèi)容對魏女士進行了逐一詢問。因此，安心財保主張魏女士未如實履行告知義務(wù)不能成立，一審法院判決安心財保按合同約定向魏女士支付保險金，并無不當(dāng)。

2020年10月，二審法院作出終審判決，駁回安心財保上訴，維持原判。

35篇判決書

涉及水滴百萬醫(yī)療險拒賠糾紛

理由均為投保人未如實告知

32篇判決拒賠理由不成立

判令向投保人支付保險金

近年來，百萬醫(yī)療險可謂是風(fēng)靡國內(nèi)保險市場。一年交幾百元就能獲得上百萬元的保額，以“杠桿高、人人買得起”為賣點，吸粉無數(shù)。有關(guān)機構(gòu)預(yù)計，到2025年，全市場保費規(guī)模將超過2000億元。隨著市場空間的不斷擴容，近年來百萬醫(yī)療險賠付率呈不斷上升趨勢，預(yù)計2020年可能突破35%。與此同時，百萬醫(yī)療險拒賠率高也成為投訴熱點。

▲網(wǎng)上流傳的百萬醫(yī)療險宣傳

《中國消費者報》在中國裁判文書網(wǎng)上搜索發(fā)現(xiàn)，涉及水滴百萬醫(yī)療險拒賠糾紛的判決書共有35篇，涉及多家保險公司。保險公司的拒賠理由為“投保人未如實告知”，其中32篇判決書中，法院審理認(rèn)為“未如實告知不成立”，判令保險公司給付保險金。

有專家分析指出，百萬醫(yī)療險的突出問題是費用率比較高，造成這個情況的主要原因是中間費用率過高。由于百萬醫(yī)療險產(chǎn)品大多是保險公司與互聯(lián)網(wǎng)公司合作，借助平臺進行銷售，這會發(fā)生客戶流量等收費內(nèi)容，而保險公司在這種合作模式中沒有議價權(quán)。

2021年1月，銀保監(jiān)會出臺了《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，這意味著包括“網(wǎng)紅”產(chǎn)品百萬醫(yī)療險在內(nèi)的短期健康保險將面臨更加規(guī)范的監(jiān)管。

《通知》將焦點放在保護消費者的知情權(quán)上，其中特別要求保險機構(gòu)定期在公司官網(wǎng)披露短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率。專家認(rèn)為，公開賠付率可以讓相關(guān)產(chǎn)品變得更透明，有助于通過市場化機制保護消費者利益。

來源/中國消費者報·中國消費者報

記者/裴瑩