一、特種設(shè)備事故信息

一季度，省內(nèi)發(fā)生特種設(shè)備事故2起。1月24日16時(shí)20分，彭州市龍門山回龍溝風(fēng)景區(qū)索道發(fā)生故障停車致49人被困吊箱，經(jīng)過9小時(shí)救援，被困人員全部安全脫險(xiǎn)，無人員傷亡，但造成了嚴(yán)重不良社會(huì)影響。3月26日1時(shí)55分，攀枝花市眾立誠實(shí)業(yè)有限公司發(fā)生蒸汽鍋爐撕裂泄漏事故，導(dǎo)致1人死亡。

二、突出風(fēng)險(xiǎn)防范提示

（一）涉旅特種設(shè)備。受疫情轉(zhuǎn)段影響，旅游活動(dòng)全面快速復(fù)蘇，特別是我市即將進(jìn)入汛期和“五一”旅游旺季，暴雨、高溫等惡劣氣象導(dǎo)致涉旅特種設(shè)備安全隱患進(jìn)一步凸顯，勢(shì)必給安全防范帶來新的壓力。

一是大型游樂設(shè)施。突出風(fēng)險(xiǎn)：汛期使地下水位抬高，室內(nèi)電氣裝置和設(shè)備基礎(chǔ)受潮、浸水，電氣裝置絕緣性能降低和器件銹蝕加劇，導(dǎo)致短路、接觸不良等，可能導(dǎo)致供電意外中斷，甚至發(fā)生觸電事故。易發(fā)生雷擊，導(dǎo)致設(shè)備故障與損壞、電氣短路。地處易發(fā)地質(zhì)災(zāi)害的園區(qū)，因受水毀、塌陷或掩埋而危及基礎(chǔ)、運(yùn)行場(chǎng)地和機(jī)房。高溫、高濕、多雨等氣象原因，使得上下游客通道地面、廂內(nèi)地板和欄桿扶手表面濕滑，易造成人員滑倒和跌傷。霧天、大風(fēng)等氣象因素使得現(xiàn)場(chǎng)工作人員視線不佳，觀察難度增大，聲音受干擾，易造成園區(qū)對(duì)游客的協(xié)助、提醒和防護(hù)缺失、減弱。工作人員和游客易出現(xiàn)中暑、脫水、熱傷風(fēng)等病情。高溫會(huì)導(dǎo)致設(shè)備工作環(huán)境溫度超過正常設(shè)計(jì)值，元器件、安全防護(hù)裝置等可靠性急劇降低。大型高空游樂設(shè)施發(fā)生故障停機(jī)后會(huì)導(dǎo)致人員高空滯留。

防范措施：定期檢查安全保護(hù)裝置是否完好有效，及時(shí)排查隱患；檢查設(shè)施、設(shè)備的連接件，及時(shí)進(jìn)行緊固。檢查大型游樂設(shè)施裝飾物、周圍建（構(gòu)）筑物、附屬設(shè)施的固定是否牢固，對(duì)有地質(zhì)災(zāi)害危及可能的機(jī)房、游客通道、底坑和支柱基礎(chǔ)，應(yīng)采取加固或預(yù)防措施；預(yù)防受高溫高濕、雷電等引發(fā)電氣線路和設(shè)備損壞、短路、觸電等事故，定期檢查和測(cè)試避雷裝置并確保其完好、有效。設(shè)置好操作間、機(jī)房、游客通道、底坑、支柱基礎(chǔ)的排水、清淤和擋水設(shè)施；排查屋頂、門窗、機(jī)房等有無滲水、漏雨現(xiàn)象。加強(qiáng)巡檢雨水長(zhǎng)期浸泡造成山體滑坡、地質(zhì)松軟和臨近游樂設(shè)備運(yùn)行區(qū)域的植物狀況。建立健全特種設(shè)備安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，配備專職人員和應(yīng)急用品并定期演練；針對(duì)汛期極端天氣多發(fā)頻發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)人員值班巡查，加強(qiáng)工作人員的應(yīng)急處置和救援能力培訓(xùn)。配備降暑等應(yīng)急藥品，對(duì)設(shè)備機(jī)房、控制室、操作間等采取降溫措施。關(guān)注天氣及地質(zhì)災(zāi)害預(yù)警信息，遇惡劣天氣要及時(shí)停止設(shè)備運(yùn)行并妥善疏散游客。

二是客運(yùn)索道。突出風(fēng)險(xiǎn)：因山洪或泥石流等沖毀支架、支架地基、站房；因山體滑坡、基礎(chǔ)沉降引起支架沖毀、變形、移位等。雨水浸泡造成電氣線路短路及鋼結(jié)構(gòu)銹蝕。大風(fēng)天氣引起支架傾倒、吊廂或運(yùn)載鋼絲繩脫落；雷擊導(dǎo)致電氣線路和設(shè)備損壞；高溫導(dǎo)致設(shè)備工作環(huán)境溫度超過正常設(shè)計(jì)值，元器件、安全防護(hù)裝置等的可靠性急劇降低。由于設(shè)備高空運(yùn)行、載客量多，發(fā)生故障停機(jī)后會(huì)導(dǎo)致人員高空滯留，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致群死群傷事故。

防范措施：檢查索道支架、上下站房等的基礎(chǔ)的疏通排水措施，保證排水暢通。對(duì)易進(jìn)水的電氣設(shè)備做好防水措施；檢查支架防銹措施是否可靠。測(cè)試防雷、接地性能，保持站房與各支架接地性能良好。必要時(shí)對(duì)支架與站房基礎(chǔ)進(jìn)行加固。建立健全特種設(shè)備安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，配備專職人員和應(yīng)急用品并定期演練；針對(duì)汛期極端天氣多發(fā)頻發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)人員值班巡查，加強(qiáng)工作人員的應(yīng)急救援能力培訓(xùn)。對(duì)設(shè)備機(jī)房，控制室，操作間采取降溫措施。關(guān)注天氣及地質(zhì)災(zāi)害預(yù)警信息，遇惡劣天氣要及時(shí)停止設(shè)備運(yùn)行并妥善疏散游客。加強(qiáng)對(duì)發(fā)生事故后導(dǎo)致人員高空滯留的應(yīng)急處置和救援的演練，定期檢查備用電源及輔機(jī)是否完好，是否能有效啟動(dòng)；定期對(duì)索道線路地質(zhì)情況進(jìn)行確認(rèn)，檢查救援線路是否通暢。

三是非公路用觀光車輛。突出風(fēng)險(xiǎn)：旅游景區(qū)內(nèi)的觀光車載客較多，車輛易因道路受損引發(fā)事故，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。作業(yè)人員在雨天作業(yè)視線不清或違規(guī)使用引發(fā)事故。制動(dòng)摩擦片被浸水受潮，摩擦系數(shù)急劇降低，引起制動(dòng)失靈。不按規(guī)定路線行駛，造成車輛傾覆事故。

防范措施：積水過多或道路受損的情況下，應(yīng)下車查看路況，確認(rèn)可安全通過再進(jìn)行駕駛，避免強(qiáng)行通過。雨天作業(yè)，應(yīng)低速平穩(wěn)行駛，避免中途換擋、停車和急轉(zhuǎn)彎。雨天作業(yè)前，先檢查車況，特別需確認(rèn)制動(dòng)器（包括駐車制動(dòng)）的狀況。下雨天氣應(yīng)及時(shí)打開雨刮器；根據(jù)雨量適當(dāng)?shù)恼{(diào)整雨刮器速度，以防雨水遮擋視線，便于駕駛員判斷路況。盡量保持直線駕駛；雨水較大時(shí)路面會(huì)出現(xiàn)積水現(xiàn)象，容易出現(xiàn)制動(dòng)距離變長(zhǎng)，出現(xiàn)路面濕滑的情況，在駕駛時(shí)應(yīng)雙手平衡把握方向盤，盡量直線行駛。雨天駕駛蓄電池觀光車避免急剎車，急剎容易導(dǎo)致輪胎抱死，發(fā)生側(cè)滑的現(xiàn)象，剎車時(shí)應(yīng)該緩踩剎車，盡量繞開積水路段。嚴(yán)禁不按規(guī)定路線行駛。

（二）工礦商貿(mào)行業(yè)。當(dāng)前，全市全力以赴“拼經(jīng)濟(jì)、搞建設(shè)”，努力跑出加速度、力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)新跨越。在此背景下，工礦商貿(mào)企業(yè)超任務(wù)生產(chǎn)、設(shè)備超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，疊加近期天氣多變，發(fā)生特種設(shè)備安全事故風(fēng)險(xiǎn)較高。

突出風(fēng)險(xiǎn)：工礦商貿(mào)行業(yè)中?；废嚓P(guān)特種設(shè)備數(shù)量眾多，存在大量老齡、二手特種設(shè)備，長(zhǎng)期服役導(dǎo)致跑、冒、滴、漏等隱患易發(fā)多發(fā)，加之企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，生產(chǎn)工藝變更頻繁，隨之帶來的有效管控風(fēng)險(xiǎn)難度加大。企業(yè)生產(chǎn)處于恢復(fù)期，生產(chǎn)不連續(xù)，特種設(shè)備啟啟停停，運(yùn)行狀態(tài)極不穩(wěn)定，有的甚至冒險(xiǎn)帶病運(yùn)行，事故風(fēng)險(xiǎn)處于高位。有的企業(yè)存在作業(yè)人員流失，無證頂崗，設(shè)備檢查維護(hù)不到位，執(zhí)行操作規(guī)程不嚴(yán)格等問題，誘發(fā)事故的因素進(jìn)一步增多。可能引起火災(zāi)、爆炸、中毒等事故，造成生命財(cái)產(chǎn)損失。未經(jīng)注冊(cè)登記非法使用、未經(jīng)檢驗(yàn)合格非法使用等惡意逃避特種設(shè)備安全監(jiān)管的行為時(shí)有發(fā)生，安全風(fēng)險(xiǎn)極高。

防范措施：按照《關(guān)于深刻汲取攀枝花市眾立誠實(shí)業(yè)有限公司“3·26”鍋爐事故教訓(xùn)扎實(shí)開展涉危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)相關(guān)特種設(shè)備清理整治的通知》相關(guān)要求，開展特種設(shè)備安全隱患自查自糾，理清燃油燃?xì)忮仩t、有機(jī)熱載體鍋爐、壓力容器、工業(yè)管道等是否存在未注冊(cè)登記、未經(jīng)檢驗(yàn)等情況。檢查高低水位報(bào)警器、低水位聯(lián)鎖保護(hù)裝置、安全閥、緊急切斷閥等是否完好有效，燃燒設(shè)備及系統(tǒng)是否符合安全要求，檢查壓力表、溫度計(jì)、液位計(jì)等儀器儀表是否完好有效。檢查是否存在非法改變特種設(shè)備用途的情況。檢查超設(shè)計(jì)使用年限（或使用年限超20年的壓力容器）壓力容器和工業(yè)管道是否按規(guī)定經(jīng)檢驗(yàn)或安全評(píng)估合格并變更使用登記。

（三）氣瓶。突出風(fēng)險(xiǎn)：氣瓶品種多、數(shù)量大，隱患易發(fā)多發(fā)，管控風(fēng)險(xiǎn)難度大。存在大量老齡以及超設(shè)計(jì)使用年限的氣瓶在用，同時(shí)存在較多的未經(jīng)注冊(cè)登記和超期未檢的黑氣瓶非法使用，安全風(fēng)險(xiǎn)較高。氣瓶充裝單位的關(guān)鍵責(zé)任人員（如技術(shù)負(fù)責(zé)人、充裝及檢查操作人員、專職安全員、化驗(yàn)人員）存在缺失、無證上崗等問題。氣瓶充裝單位的場(chǎng)地、設(shè)施設(shè)備等不符合《特種設(shè)備生產(chǎn)和充裝單位許可規(guī)則》（TSG07-2019）及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。氣瓶充裝單位的氣瓶充裝質(zhì)量追溯信息系統(tǒng)建設(shè)和使用還存在未建立、未實(shí)施、兩張皮等問題。氣瓶檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵責(zé)任人員（如技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、檢驗(yàn)責(zé)任師、檢驗(yàn)人員等）存在缺失、配備不足的問題；檢驗(yàn)用設(shè)施設(shè)備缺失或未按標(biāo)準(zhǔn)配置，儀器儀表未按要求進(jìn)行檢定或校準(zhǔn)；檢驗(yàn)工作質(zhì)量和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的要求存在差距，報(bào)告存在虛假信息，檢驗(yàn)記錄存在漏項(xiàng)等。

防范措施：市場(chǎng)監(jiān)管部門對(duì)《關(guān)于燃?xì)鈿馄侩[患整治“回頭看”的情況通報(bào)》存在的問題舉一反三加強(qiáng)安全監(jiān)管，重點(diǎn)加大對(duì)黑氣瓶的打擊力度，加大對(duì)市場(chǎng)流通環(huán)節(jié)（使用場(chǎng)所和氣瓶經(jīng)銷商）的檢查頻次。氣瓶充裝單位嚴(yán)禁充裝過期氣瓶和非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶，取換證后的人員配備、設(shè)施設(shè)備、充裝工作質(zhì)量等要持續(xù)符合許可規(guī)則的要求，規(guī)范使用氣瓶充裝追溯系統(tǒng)、嚴(yán)格充裝前后檢查。

三、彭州市“1·24”客運(yùn)索道困人事故分析

（一）人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。事故所幸未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約為6.5萬元，但造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響。

（二）法律依據(jù)。按照《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》第六十四條“有以下情形之一的，為一般事故：......（五）客運(yùn)索道高空滯留人員3.5小時(shí)以上12小時(shí)以下的；......”的規(guī)定，該起特種設(shè)備事故為一般事故。

（三）事故直接原因。事故的直接原因?yàn)樗鞯乐鳈C(jī)因可編程控制器（PLC）軟故障停止運(yùn)行且輔機(jī)未正常啟動(dòng)。

（四）事故的間接原因。一是涉事旅游公司員工培訓(xùn)、演練工作不到位，索道操作人員應(yīng)急處置能力不足，索道主機(jī)因故障停車后，作業(yè)人員在啟動(dòng)輔機(jī)時(shí)，未按“使用說明書”要求將輔機(jī)制動(dòng)器的控制開關(guān)（電氣元件代碼：S502）置于正確位置[“關(guān)閉（合閘）”位]，導(dǎo)致輔機(jī)啟動(dòng)失敗。公司領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)指揮失當(dāng)，在未及時(shí)向市場(chǎng)監(jiān)管部門報(bào)告求得支援的情況下，采取垂直救援方式導(dǎo)致困人事故發(fā)生。二是涉事索道設(shè)計(jì)制造單位（北京起重運(yùn)輸機(jī)械設(shè)計(jì)研究院有限公司）未在輔機(jī)制動(dòng)器的控制開關(guān)（電氣元件代碼：S502）處設(shè)置永久性的標(biāo)識(shí)標(biāo)志，在緊急情況下可能影響現(xiàn)場(chǎng)人員操作。

（五）事故防范和整改措施建議。事故相關(guān)單位要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管，防止類似事故再次發(fā)生。

一是客運(yùn)索道使用單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》及有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定。要認(rèn)真落實(shí)特種設(shè)備安全主體責(zé)任，認(rèn)真研究現(xiàn)行管理制度存在的不足，完善相關(guān)管理制度和操作規(guī)程。要增加作業(yè)人員，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的管理和考核，督促其嚴(yán)格執(zhí)行管理制度和操作規(guī)程。要加強(qiáng)員工的安全教育和技能培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。要完善應(yīng)急預(yù)案，增加輔機(jī)啟動(dòng)的內(nèi)容，定期組織演練，提高應(yīng)急處置能力。

二是索道設(shè)計(jì)制造單位要落實(shí)生產(chǎn)單位安全主體責(zé)任。完善操控系統(tǒng)標(biāo)識(shí)、標(biāo)志，并自查類似問題。在輔機(jī)啟動(dòng)環(huán)節(jié)增加防止誤操作的設(shè)計(jì)或措施。定期檢查索道遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的完好情況，保證對(duì)索道的遠(yuǎn)程訪問功能。加強(qiáng)對(duì)使用單位培訓(xùn)指導(dǎo)，完善設(shè)備技術(shù)資料，出具正式版使用說明書。

三是市場(chǎng)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)涉旅特種設(shè)備各環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要開展全市范圍內(nèi)涉旅特種設(shè)備安全專項(xiàng)整治，對(duì)未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的一律停止使用，對(duì)在用客運(yùn)索道、大型游樂設(shè)施等開展全面排查，重點(diǎn)檢查使用單位應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況和應(yīng)急演練視頻記錄。

四是行業(yè)主管部門要落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的規(guī)定。文旅部門要認(rèn)真督促旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)，并引導(dǎo)其實(shí)施相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或地方標(biāo)準(zhǔn)，提高其安全經(jīng)營(yíng)和突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力，加強(qiáng)對(duì)旅游經(jīng)營(yíng)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。應(yīng)急管理部門要加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查政府及相關(guān)部門安全生產(chǎn)工作，組織開展安全生產(chǎn)巡查工作。

五是地方政府要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。要針對(duì)本地區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步建立健全特種設(shè)備安全生產(chǎn)管理體制，明確專職安全生產(chǎn)管理人員，加大對(duì)安全生產(chǎn)的督促、考核力度。加強(qiáng)監(jiān)管力量建設(shè)，配足配齊特種設(shè)備安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、人員、裝備。認(rèn)真組織開展特種設(shè)備隱患排查治理，加大對(duì)企業(yè)特種設(shè)備安全監(jiān)管和執(zhí)法力度。

瀘州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局

2023年4月28日