大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次低不利風(fēng)險(xiǎn)均攤

需增強(qiáng)政策措施協(xié)同力度提質(zhì)增效

在多個(gè)省市試點(diǎn)三年取得諸多突破的基礎(chǔ)上，2015年7月起，我國(guó)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。記者在江西、青海、陜西、上海等地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，通過(guò)基本醫(yī)保制度和大病保險(xiǎn)進(jìn)行“兩段式”保障疊加，大病保險(xiǎn)制度有效緩解了群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，而在此過(guò)程中引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦則實(shí)現(xiàn)了花“小錢(qián)”治“大病”的目的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。但業(yè)內(nèi)人士同時(shí)也認(rèn)為，目前，大病保險(xiǎn)運(yùn)行還面臨諸多困境，需增強(qiáng)相關(guān)政策措施協(xié)同力度促大病保險(xiǎn)提質(zhì)增效。

“救命”托底保希望盤(pán)活“小錢(qián)”看“大病”

“過(guò)去小病拖大病扛，家里沒(méi)有上萬(wàn)塊的閑錢(qián)不敢去住院查一下病情。知道有了大病保險(xiǎn)后，我看病心里才不慌了?！?3歲的青海西寧市城北區(qū)九家灣村農(nóng)民李洪秉近期再次入院復(fù)查，回憶起2014年初得知自己患了胰腺炎的心情，仍止不住唏噓，“當(dāng)時(shí)想，要是保住了命花穿了家底，全家以后生活都沒(méi)了指望，這病還不如不治。”

因有大病保險(xiǎn)“兜底”進(jìn)行二次報(bào)銷，李洪秉住院治療一個(gè)月產(chǎn)生的36萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)保報(bào)銷10萬(wàn)元封頂?shù)幕A(chǔ)上，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷20萬(wàn)元，占此次醫(yī)療費(fèi)用的56.20%，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)一共報(bào)付的比例達(dá)77.65%。

此案例只是群眾受益于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的一個(gè)縮影。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在深化醫(yī)改過(guò)程中，我國(guó)針對(duì)防止家庭災(zāi)難性支出的大病保障各項(xiàng)工作持續(xù)推進(jìn)，各地在基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)普遍報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)約70%的基礎(chǔ)上，對(duì)高于70%的費(fèi)用再報(bào)銷至少50%的合規(guī)支出，有效減輕了個(gè)人遭遇大病后家庭承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年介紹，三年前，我國(guó)大病保險(xiǎn)工作在多地試點(diǎn)，從試點(diǎn)到全面推開(kāi)，已經(jīng)分別有542個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，覆蓋人口約7億。

醫(yī)療費(fèi)用“通脹”被遏制“一站式”服務(wù)享便利

記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，實(shí)行大病保險(xiǎn)制度以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相互補(bǔ)充，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遏制醫(yī)療費(fèi)用“通脹”作用明顯。

江西省新農(nóng)合實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合由各地結(jié)合實(shí)際具體探索。在幾年運(yùn)行中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)較好解決了新農(nóng)合騙保問(wèn)題。據(jù)了解，保險(xiǎn)公司派出駐院代表核查醫(yī)保和醫(yī)院系統(tǒng)，監(jiān)控在院患者的診療情況，對(duì)不符合醫(yī)保政策的臨床診療行為及時(shí)制止，將不合理費(fèi)用的發(fā)生處理在萌芽階段，也化解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2011年至2015年，新余市各醫(yī)院累計(jì)監(jiān)控和溝通問(wèn)題案件28.64萬(wàn)件，直接減少不合理醫(yī)?；鹬С?708.82萬(wàn)元，間接減少不合理醫(yī)?；鹬С?658多萬(wàn)元。

“保本微利”難實(shí)現(xiàn)信息共享有瓶頸

大病保險(xiǎn)制度持續(xù)健康運(yùn)行，需要醫(yī)保管理系統(tǒng)與商保機(jī)構(gòu)無(wú)縫對(duì)接提效率、也需要商保機(jī)構(gòu)“保本微利”避風(fēng)險(xiǎn)，更需要政府部門(mén)、醫(yī)院、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間暢通協(xié)作，但目前，這些難題仍然沒(méi)有得到根本解決。

資金“鍋”小難“盛”大病，統(tǒng)籌層次低不利風(fēng)險(xiǎn)均攤。記者采訪了解到，上海市實(shí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以省級(jí)統(tǒng)籌為前提，經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保管理部門(mén)要求具體操作，每月可全額收到醫(yī)保轉(zhuǎn)出的賠付費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒(méi)有墊付的壓力。然而，這樣的做法在大多數(shù)省市很難實(shí)現(xiàn)，當(dāng)前全國(guó)各地醫(yī)保多為市級(jí)統(tǒng)籌，有的地市甚至僅為縣級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次過(guò)低，不利于大病保險(xiǎn)資金的調(diào)節(jié)，也不符合保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)分散的大數(shù)法則。

資金來(lái)源受限制，政府積極性直接影響制度實(shí)施效果。一些業(yè)內(nèi)人士提出，實(shí)施大病保險(xiǎn)不增加患者負(fù)擔(dān)，就面臨著一個(gè)“錢(qián)從哪里來(lái)”的問(wèn)題。雖然已有鼓勵(lì)地方政府購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)的政策，但由于未明確經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)來(lái)源或難以及時(shí)支付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提前賠付的資金，一些地方政府存在畏難情緒。

信息數(shù)據(jù)共享不全面，控費(fèi)困難。部分地方政府主管部門(mén)基本不允許商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲取參保人員相關(guān)信息，實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)雖方便了患者卻讓保險(xiǎn)人員“磨破了嘴跑斷了腿”，一線保險(xiǎn)人員難以介入醫(yī)療過(guò)程展開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)管控，很多情況下往往是基本醫(yī)保資金控了費(fèi)，而大病保險(xiǎn)超額賠了錢(qián)。

基層衛(wèi)生人員和業(yè)內(nèi)人士建議，要在推動(dòng)醫(yī)保融合實(shí)現(xiàn)各地省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)信息資源共享，積極推動(dòng)基本醫(yī)保系統(tǒng)與保險(xiǎn)公司系統(tǒng)對(duì)接，通過(guò)完善地方政府購(gòu)買醫(yī)保服務(wù)的政策支持、給予保險(xiǎn)公司適度發(fā)展空間、建立醫(yī)院積極參與控費(fèi)的補(bǔ)償制度等辦法，最終實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)提質(zhì)增效，讓困難群體享受更多紅利。記者 王大千 西寧報(bào)道