信網(wǎng)1月14日訊 市民程某某曾在中國平安人壽保險股份有限公司青島分公司(以下簡稱為平安人壽青島公司)處投保。后被上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院診斷為右乳低級別管內(nèi)乳頭狀癌，因此向保險公司提出索賠，但是被對方以該病屬于原位癌為由拒絕。為維護(hù)自身合法權(quán)益，程某某最終向青島市市南區(qū)人民法院提起訴訟，請求判令保險公司賠償保險金。

患病后索賠遭拒

2010年12月15日，程某某在平安人壽青島分公司處投保主險平安智盈人生終身壽險(萬能型)，保險金額12萬元，保險期間終身;附加長險智盈重疾，保險金額8萬元，保險期間終身;附加一年期短險：無憂意外，保險金額3萬元;無憂醫(yī)療B，保險金額1萬元;健享人生B，投保1份含可選;住院日額07投保10份。次日，程某某在人身保險投保書投保人處簽字。

2015年1月14日，程某某被上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院診斷為右乳低級別管內(nèi)乳頭狀癌并住院治療29天。同年5月18日，程某某向平安人壽青島分公司申請理賠，對方認(rèn)為其所患為原位癌，并非惡性腫瘤，隨后出具理賠決定通知書，按《健享人生B條款》賠付程某某住院費(fèi)用保險金989.92元，按《住院日額07條款》賠付住院日額保險金4400元。

程某某對上述理賠金額表示不認(rèn)可，遂向青島市市南區(qū)人民法院提起訴訟，請求判令保險公司賠償保險金8萬元。

保險公司認(rèn)為客戶所患疾病不在保險范圍內(nèi)

而平安人壽青島分公司在庭審時認(rèn)為，原位癌等六種以外的惡性腫瘤是保險人承保的保障范圍，該條款并不是免除保險人責(zé)任。程某某所患右乳管內(nèi)乳頭狀癌屬于原位癌，未發(fā)生浸潤，合同中已經(jīng)寫明，這不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。

并且，公司就相關(guān)條款履行了提示和明確說明義務(wù)，程某某在投保提示書中明確寫明“本人已閱讀對所投保險產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書、投保提示書，了解本產(chǎn)品特點(diǎn)和保單利益的不確定性”處進(jìn)行簽字，所以程某某無權(quán)要求賠付。

為了解此事具體情況，信網(wǎng)聯(lián)系到了平安人壽青島公司具體負(fù)責(zé)此案件的工作人員，據(jù)其介紹，因?yàn)樵话]有具體的判定標(biāo)準(zhǔn)，公司雖然不認(rèn)可，但是在法院判決后，已經(jīng)支付給程某某保險金。

法院判決保險公司賠償保險金

青島市市南區(qū)人民法院在審理后認(rèn)為，程某某與平安人壽青島公司之間的保險合同合法有效，保險合同的約定在當(dāng)事人之間具有法律效力。保險條款中對惡性腫瘤的定義做了詳細(xì)闡述，但沒有對原位癌的定義、類別、范圍等作任何表述。

平安人壽青島分公司申請就程某某所患右乳低級別管內(nèi)乳頭狀癌是否屬于原位癌進(jìn)行司法鑒定，因鑒定事項(xiàng)超出鑒定所鑒定范圍，鑒定委托被退回。保險公司有理學(xué)教材及乳腺腫瘤WHO分類2012年第四版復(fù)印件證明程某某所患右乳低級別管內(nèi)乳頭狀癌屬于原位癌，無法足夠充分證明其待證事項(xiàng)，亦無法確定平安人壽青島公司在程某某投保時，就右乳低級別管內(nèi)乳頭狀癌屬于原位癌向其進(jìn)行了明確說明，因此平安人壽青島公司反駁主張缺乏證據(jù)及事實(shí)依據(jù)，應(yīng)承擔(dān)保險賠付責(zé)任。并最終判決保險公司賠償程某某保險金8萬元。

信網(wǎng)獲悉，平安人壽青島分公司因不服判決曾向青島市中級人民法院提起訴訟，但是最終因證據(jù)不足被駁回。信網(wǎng)全媒體記者 岳祥