中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道(記者 張文章)1月3日，福建省高級(jí)人民法院發(fā)布了2018年福建法院十大重大典型訴訟案件及十大執(zhí)行案件參選案例，其中一起涉及保險(xiǎn)的案例引起記者的注意。陽(yáng)光人壽保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司（以下簡(jiǎn)稱陽(yáng)光人壽）因拒賠客戶重大疾病險(xiǎn)遭客戶起訴，經(jīng)福州市中級(jí)人民法院終審，陽(yáng)光人壽被認(rèn)定怠于履行審慎審查義務(wù)，其投訴的投保人投保時(shí)未盡到如實(shí)告知義務(wù)的主張不能成立，被判支付保險(xiǎn)金69萬元。

陽(yáng)光人壽

單方解除合同

2016年3月31日，福州消費(fèi)者王某（化名）投了陽(yáng)光人壽陽(yáng)光康瑞年金保險(xiǎn)與陽(yáng)光人壽附加陽(yáng)光康瑞重大疾病保險(xiǎn)。其中，前者保險(xiǎn)期間為20年，后者保險(xiǎn)期間為1年；保險(xiǎn)費(fèi)每年3萬，交費(fèi)期間5年，每次交費(fèi)視為續(xù)保且兩者均在保險(xiǎn)期間內(nèi)；后者保險(xiǎn)金額為75萬元。保險(xiǎn)單生效日期為2016年4月1日。投保后，王某陸續(xù)交納兩年保險(xiǎn)費(fèi)6萬元。2017年8月，王某體檢發(fā)現(xiàn)“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能”，同年9月，經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院確診病情為:甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌。2017年10月23日，王某以其患有甲狀腺癌為由向陽(yáng)光人壽申請(qǐng)理賠。同年11月7日，陽(yáng)光人壽向王某發(fā)出《合同變更通知書》，以王某投保前患有甲狀腺結(jié)節(jié)病史為由決定不予理賠，同時(shí)聲明如王某不同意，則將解除保險(xiǎn)合同。原來，陽(yáng)光人壽翻出王某2014年在福建省立醫(yī)院的體檢報(bào)告，該報(bào)告中稱：甲狀腺右側(cè)小結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能，建議定期復(fù)查。同年11月21日，陽(yáng)光人壽又向王某發(fā)出一份《理賠決定通知書》，通知解除保險(xiǎn)合同并退還保險(xiǎn)費(fèi)6萬元。次日，陽(yáng)光人壽向王某轉(zhuǎn)賬退還了保險(xiǎn)費(fèi)6萬元。

陽(yáng)光人壽認(rèn)為保戶隱瞞病史，投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)，不想賠付這筆重大疾病險(xiǎn)。

一審法院

公司未盡告知義務(wù)

消費(fèi)者生病了自然想保險(xiǎn)理賠保障，而保險(xiǎn)公司不僅拒賠還要解約，最終鬧上法院。王某2014年的體檢報(bào)告能不能做為“未盡如實(shí)告知義務(wù)”的依據(jù)呢？體檢報(bào)告中的“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能”與“甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌”是一回事嗎？

一審法院福州晉安區(qū)人民法院認(rèn)為的：首先應(yīng)審查陽(yáng)光人壽是否盡到詢問義務(wù)。保險(xiǎn)公司回訪錄音、《人身保險(xiǎn)投保提示書》和《保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)》等均不能作為認(rèn)定陽(yáng)光人壽已經(jīng)詢問的依據(jù)。案涉《銀行代理保險(xiǎn)專用投保書》所體現(xiàn)的詢問形式僅為投保人或被保險(xiǎn)人閱讀后打勾確認(rèn)，無法確定陽(yáng)光人壽工作人員是否有進(jìn)行口頭解釋。該方式簡(jiǎn)單且易被代為操作，因此，該《銀行代理保險(xiǎn)專用投保書》不足以證明陽(yáng)光人壽已盡詢問義務(wù)。另《銀行代理保險(xiǎn)專用投保書》羅列了一百多種細(xì)分疾病，該格式條款專業(yè)晦澀，無從保證投保人或被保險(xiǎn)人能夠準(zhǔn)確知悉相關(guān)定義。此種投保書還羅列100多種細(xì)分疾病，僅設(shè)置一處“是”或“否”的選擇欄，亦無從保證投保人或被保險(xiǎn)人能夠詳細(xì)知悉具體疾病，此設(shè)計(jì)有減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任而加重投保人或被保險(xiǎn)人之嫌。其次，應(yīng)審查王某的如實(shí)告知義務(wù)。王某投保前體檢結(jié)果為“甲狀腺右側(cè)小結(jié)節(jié)，可能結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能”，投保后確診病情為“甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌”。在《ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第四章“內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。‥00-E90）”中，并無“甲狀腺結(jié)節(jié)”的記載，即該分類規(guī)定中并未明確“甲狀腺結(jié)節(jié)”屬于“內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病”疾病。陽(yáng)光人壽即使已盡詢問義務(wù)，王某是否需要告知其曾經(jīng)體檢出“甲狀腺結(jié)節(jié)”，亦不確定。另從“甲狀腺結(jié)節(jié)”的爭(zhēng)議屬性及專業(yè)歸類，亦可反證說明應(yīng)嚴(yán)格陽(yáng)光人壽的詢問和說明義務(wù)，其如未充分詢問和說明，王某無從確認(rèn)應(yīng)當(dāng)告知范圍。

一審法院認(rèn)為，陽(yáng)光人壽作為保險(xiǎn)公司，系格式條款的提供方，相對(duì)于投保人或被保險(xiǎn)人享有更為專業(yè)的保險(xiǎn)信息和法律知識(shí)，需以最大誠(chéng)信對(duì)條款內(nèi)容存在的爭(zhēng)議進(jìn)行提示和說明，并對(duì)需要投保人或被保險(xiǎn)人需要告知的事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)的詢問。本案現(xiàn)有證據(jù)并未證明陽(yáng)光人壽已盡說明和詢問義務(wù)。由于陽(yáng)光人壽未盡說明和詢問義務(wù)，王某認(rèn)為其所患疾病“甲狀腺右側(cè)乳頭狀癌”屬合同約定首次確診的重大疾病，請(qǐng)求陽(yáng)光人壽司支付保險(xiǎn)金75萬元，應(yīng)予支持。因此判決扣除陽(yáng)光人壽已經(jīng)返還的保險(xiǎn)費(fèi)6萬元，還應(yīng)支付保險(xiǎn)金為69萬元。

二審法院

維持原判

陽(yáng)光人壽不服一審判決，上訴至福州市中級(jí)人民法院。在二審法庭上，陽(yáng)光人壽認(rèn)為：公司在投保時(shí)已盡到了詢問義務(wù)。陽(yáng)光人壽對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款（包括不如實(shí)告知造成的免責(zé)）等關(guān)鍵信息用顯著文字和語(yǔ)言進(jìn)行至少五次反復(fù)的說明和提示，足以證明上訴人陽(yáng)光人壽福建分公司已履行明確說明義務(wù)；《投保書》設(shè)置符合市場(chǎng)規(guī)律和行業(yè)規(guī)范，也經(jīng)過保監(jiān)會(huì)等相關(guān)部門的備案和認(rèn)可；依照關(guān)于疾病分類的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T14396-2016《疾病分類與代碼》，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病的一種，編碼為E04.101。甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)一步檢查才能明確良性還是惡性。投保人在投保時(shí)隱瞞了被保險(xiǎn)人罹患甲狀腺結(jié)節(jié)情況，造成上訴人陽(yáng)光人壽在核保時(shí)無法區(qū)分良性和惡性，進(jìn)而影響費(fèi)率。保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第二款的規(guī)定解除合同。

福州市中級(jí)人民法院經(jīng)審理后提出：投保人的如實(shí)告知義務(wù)存在一定界限。首先，保險(xiǎn)公司并未明確將患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”的情形明確列入詢問范圍。雖然陽(yáng)光人壽將“甲狀腺疾病”列入投保書的詢問范圍，但因案涉保險(xiǎn)條款并未對(duì)“甲狀腺疾病”進(jìn)行說明或列舉，亦無證據(jù)證明上訴人在詢問時(shí)曾告知投保人“甲狀腺結(jié)節(jié)”屬于“甲狀腺疾病”。雖然陽(yáng)光人壽二審提交的《疾病分類與代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》將“甲狀腺結(jié)節(jié)”歸為一種“甲狀腺疾病”，據(jù)該“國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼”簡(jiǎn)介可知其系專業(yè)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對(duì)于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的投保人而言，無法判斷“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否屬于“甲狀腺疾病”亦屬正常。其次，被保險(xiǎn)人體檢結(jié)果僅僅指出被保險(xiǎn)人存在甲狀腺結(jié)節(jié)的可能，并未確診被保險(xiǎn)人患有甲狀腺結(jié)節(jié)。在案證據(jù)中并無被保險(xiǎn)人當(dāng)時(shí)的病歷、住院記錄等據(jù)以判斷投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的疾病或癥狀是否知曉的材料，僅憑被保險(xiǎn)人2014年5月在福建省立醫(yī)院體檢的報(bào)告，法院無法認(rèn)定不具有醫(yī)學(xué)常識(shí)的投保人明知被保險(xiǎn)人存在“甲狀腺結(jié)節(jié)”。

福州市中級(jí)人民法院指出，陽(yáng)光人壽作為設(shè)計(jì)該險(xiǎn)種的專業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到該險(xiǎn)種所針對(duì)的受眾對(duì)所涉險(xiǎn)種的相關(guān)知識(shí)存在認(rèn)知上的不足，進(jìn)而應(yīng)在承保之時(shí)盡到審慎審查的義務(wù)。而本案中，陽(yáng)光人壽在承保時(shí)未要求被保險(xiǎn)人王某提交任何體檢報(bào)告、病歷資料或進(jìn)行體檢，怠于履行審慎審查義務(wù)?，F(xiàn)陽(yáng)光人壽以投保人隱瞞被保險(xiǎn)人王某患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”這一足以影響上訴人是否承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的關(guān)鍵事實(shí)，違反如實(shí)告知義務(wù)為由，請(qǐng)求解除案涉保險(xiǎn)合同，缺乏依據(jù)，法院無法支持。因此，投保人在投保時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人王某是否患有“甲狀腺疾病”作否定回答不構(gòu)成不實(shí)陳述，陽(yáng)光人壽關(guān)于投保人投保時(shí)未盡到如實(shí)告知義務(wù)的主張不能成立。陽(yáng)光人壽的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。

2018年8月，福州市中級(jí)人民法院最終駁回上訴，維持原判。二審案件受理費(fèi)11300元，由陽(yáng)光人壽負(fù)擔(dān)。