中國網(wǎng)財經(jīng)10月16日訊 今日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司蘭州市分公司員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報。

以下為通報原文：

2019年6月，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司(以下簡稱“人保財險”)所屬蘭州市分公司(以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”)在開展大病保險業(yè)務(wù)核查過程中發(fā)現(xiàn)公司工作人員涉嫌偽造票據(jù)、騙取大病保險資金?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、基本案情

經(jīng)查，人保財險蘭州市分公司大病保險服務(wù)窗口工作人員李某利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉及賠案15筆，金額298.9萬元。因人保財險蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險項目進行清算，未造成醫(yī)?；饟p失。目前，李某已自首，公安機關(guān)初步認定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。

二、案件反思

大病保險是黨中央、國務(wù)院高度重視的一項民生工程，將大病保險交由保險業(yè)承辦是對保險業(yè)的信任和托付。銀保監(jiān)會高度重視大病保險工作，多次強調(diào)要以最高標準辦好大病保險，以最嚴要求管好大病保險。

李某一案性質(zhì)嚴重，影響惡劣，反映該公司在大病保險工作中還存在明顯不足。一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業(yè)務(wù)崗位制約機制不健全，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)人員管理不到位，合規(guī)和風(fēng)控存在嚴重漏洞。二是內(nèi)控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫(yī)報銷事后審核流于形式，這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統(tǒng)建設(shè)滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統(tǒng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，不能實時核實報銷人員身份，難以有效預(yù)防案件發(fā)生。上述問題的根源在于人保財險對大病保險業(yè)務(wù)的重要性認識不夠，對分支機構(gòu)的管控不嚴，在人力資源、信息化建設(shè)等方面的投入不足，系統(tǒng)風(fēng)控能力亟需提高。人保財險的問題在其他開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中也不同程度的存在。

三、工作要求

(一)切實提高政治站位。全行業(yè)要進一步認識大病保險工作的重要意義，不斷提升專業(yè)能力，提高服務(wù)水平，確保大病保險資金安全，維護參保群眾合法權(quán)益，將黨中央、國務(wù)院的惠民政策落到實處。

(二)嚴肅問責(zé)決不姑息。人保財險要認真配合公安機關(guān)開展案件調(diào)查，抓緊追償，減少損失；對直接責(zé)任人和負有管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員嚴肅問責(zé)。案件進展和問責(zé)情況要及時報銀保監(jiān)會。我會也將依法采取進一步的監(jiān)管措施。

(三)以案為鑒加強管理。大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓(xùn)，對照國務(wù)院有關(guān)大病保險的政策要求和銀保監(jiān)會的監(jiān)管制度，舉一反三，認真查找問題，補齊內(nèi)控漏洞，全面加強管理。規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)流程，完善異地就醫(yī)案件調(diào)查核實機制，加強專業(yè)隊伍建設(shè)，防范欺詐騙保行為。

(四)全面自查認真整改。大病保險承辦公司要對大病保險監(jiān)管制度落實情況開展全面自查，對異地就醫(yī)案件進行重點排查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理、認真整改，并于2019年11月15日前將自查和整改情況報銀保監(jiān)會。