數(shù)字化浪潮澎湃來襲。中國信息通信研究院發(fā)布的《中國數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展白皮書》顯示，2020年我國數(shù)字經(jīng)濟延續(xù)蓬勃發(fā)展態(tài)勢，規(guī)模由2005年的2.6萬億元擴張到39.2萬億元。時年5月，國家發(fā)改委提出“數(shù)字化轉型”倡議，鼓勵各行業(yè)加快打造數(shù)字化企業(yè)，構建數(shù)字化產(chǎn)業(yè)鏈，培育數(shù)字化生態(tài)。

作為數(shù)字化轉型的國內企業(yè)，平安集團董事長馬明哲認為，數(shù)字化不僅僅是一種技術革命，更是一種認知革命，是人類思維方式與行為模式的革命。據(jù)悉，中國平安早在多年前，其實已開始數(shù)字化轉型的積極探索與實踐。

在集團數(shù)字化變革的戰(zhàn)略引領下，作為平安旗下大醫(yī)療健康生態(tài)圈的重要成員，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)?？萍肌保┳?016年成立至今，始終致力于通過數(shù)字技術與科學運營手段，打造智慧醫(yī)保一體化解決方案，賦能國內各級醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構。

優(yōu)政：提供數(shù)字解決方案 強化醫(yī)?；鹬卫砟芰?/strong>

醫(yī)療保障基金安全關乎民生保障和人民群眾的幸福生活，但近年來，新型欺詐騙保手段層出不窮且愈加隱蔽。為了更精準地識別欺詐行為，平安醫(yī)?？萍蓟跀?shù)據(jù)挖掘、自然語言處理、深度學習、圖計算等AI技術，并依托平安在醫(yī)療、醫(yī)保行業(yè)的豐富經(jīng)驗和知識庫，自主研發(fā)了具備“策略+模型”雙輪驅動引擎的“AI大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)”。其結合各地醫(yī)保局信息化成熟度和監(jiān)管需求，從底層數(shù)據(jù)治理，到風控特征構建，再到針對具體場景的策略和模型，逐層完成了整個風控體系的框架搭建。

據(jù)了解，“AI大數(shù)據(jù)風控系統(tǒng)”已實現(xiàn)從數(shù)據(jù)入手，利用AI技術識別數(shù)據(jù)異常，針對全流程、全環(huán)節(jié)，服務于醫(yī)療服務事前、事中和事后全過程，實施360度精準智能監(jiān)管，識別騙保、作弊、違規(guī)等行為。在隱私保護方面，該系統(tǒng)針對各地市信息安全管理要求，并結合業(yè)務目標復雜度，采用了上云、遠程、數(shù)據(jù)加密計算等技術方案，確保個人身份信息不參與到建模中，支付明細和診斷數(shù)據(jù)不出政府環(huán)境，甚至可在不使用明文數(shù)據(jù)的前提下，完成風控模型的本地實施和優(yōu)化。

事實上，基于此數(shù)字技術為底層的應用場景，目前已在全國多個地市實現(xiàn)階段性上線與落地。其中，青島市作為國家醫(yī)保局“兩試點、一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新的試點城市。為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，平安醫(yī)?？萍贾υ撌嗅t(yī)療保障局積極推進試點工作，通過建設院端大數(shù)據(jù)分析工具（稽查魔方）、開展大數(shù)據(jù)分析等創(chuàng)新方法，后累計查實違規(guī)醫(yī)?；鸾粌|元，有效震懾了各類違法違規(guī)現(xiàn)象，全面提升醫(yī)?；鸢踩?，為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新貢獻了“青島經(jīng)驗”。

此外，在新時代背景和新政策指引下，平安醫(yī)?？萍家劳袛?shù)字化技術，面向各級醫(yī)保管理機構的不同需求，有針對性地提供智慧醫(yī)保解決方案。自2019年5月，平安醫(yī)?？萍汲晒χ袠藝裔t(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺建設工程中的國家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障信息平臺宏觀決策大數(shù)據(jù)應用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)的建設工程采購項目，之后又相繼中標多個省級平臺及市級平臺建設項目，在智慧醫(yī)保建設領域的成果已獲多方肯定。

興業(yè)：聚焦醫(yī)保支付改革 助力醫(yī)院高質量發(fā)展

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關分組（DRGsDIP）等預付制醫(yī)保結算方式改革試點工作也在快速推進。通過費用杠桿，引導向“價值型醫(yī)療”的轉變，在提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務同時，消耗更少的醫(yī)療資源。支付方式改革也是公認的，目前我國促進醫(yī)院成本管理改革的有效措施之一。

據(jù)悉，近年來聚焦DRG/DIP支付方式改革領域，平安醫(yī)?？萍纪ㄟ^數(shù)字化理念與手段，也建立起了強大的市場優(yōu)勢，包括可提供“支付+監(jiān)管+評價”一攬子服務，打造醫(yī)?！爸Ц?監(jiān)管+評價”支付場景閉環(huán)，實現(xiàn)標準制定、業(yè)務經(jīng)辦、決策管理協(xié)同。該項業(yè)務也相繼中標青島、重慶、深圳等15個地市；其中，常州市DRG已實現(xiàn)正式付費，并成為江蘇醫(yī)保支付改革的標桿城市。

江蘇省常州市作為DRGs付費省級試點城市，在2020年初即按照“先試行、后評估、再應用”思路，對16家二級以上公立試點醫(yī)療機構推行DRGs付費模擬運行。2021年起，16家醫(yī)院正式實行DRGs付費，并明確預算費率。常州市DRGs付費方案充分利用了DRGs的優(yōu)勢，用醫(yī)院整體醫(yī)療服務能力指標（CMI）和管理能力（時間和費用效率指數(shù)）對費率進行動態(tài)調整，引導醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術水平、提高醫(yī)療核心競爭力、促進醫(yī)院運營精細化。

2021年1-3月，常州市16家試點醫(yī)院基礎數(shù)據(jù)規(guī)范性顯著提高。整體病案上傳率達到97.92%，病案質控通過率達98.54%，規(guī)范病例入組率達98.16%。同時，次均費用增幅明顯下降。16家試點醫(yī)院次均費用比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均費用平均增幅均超過10%。另一方面，引導分級診療也初步顯效，適合基層開展的基礎病組病例在三級醫(yī)院中占比從歷史上的9.47%下降至6.21%。顯而易見，開展DRGs試點之后，醫(yī)院的管理服務效率有了顯著提升。

數(shù)字化轉型，既是順應技術革命引發(fā)的時代發(fā)展與變革規(guī)律，也是落實十四五規(guī)劃綱要中“數(shù)字中國”戰(zhàn)略的使命。平安醫(yī)?？萍级麻L兼CEO方蔚豪表示，隨著平安集團的數(shù)字化改革戰(zhàn)略的深化實施，平安醫(yī)?？萍家矊@大醫(yī)療健康生態(tài)圈的支付端、服務端、用戶端加速深耕。未來，將通過更先進、成熟的數(shù)字化理念、技術與手段，打造“系統(tǒng)+運營+服務”的一體化解決方案，實現(xiàn)從醫(yī)保信息化衍生開來的生態(tài)閉環(huán)，為“健康中國”貢獻力量。

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